1. Définition et terminologie

1.1. La vancomycine

La vancomycine est un antibiotique de la famille des glycopeptides. Elle agit en bloquant la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne. Son poids moléculaire élevé limite son action aux bactéries à Gram positif. Sa faible biodisponibilité orale réserve la voie intraveineuse à la plupart des indications systémiques (la voie orale étant utilisée pour le traitement de l’infection à Clostridioides difficile).

1.2. Réaction à la perfusion de vancomycine

La réaction à la perfusion de vancomycine (en anglais vancomycin infusion reaction) est une réaction d’hypersensibilité non allergique survenant au cours d’une perfusion trop rapide de vancomycine. Des réactions similaires ont été décrites avec d’autres antibiotiques intraveineux : ciprofloxacine, amphotéricine B, rifampicine (Alvarez-Arango et al., 2021).

Il existe deux types de réactions d’hypersensibilité à la vancomycine : la réaction à la perfusion de vancomycine non IgE-médiée et l’anaphylaxie IgE-médiée, dont la distinction est essentielle pour la prise en charge.

1.3. Note sur la terminologie

Cette réaction était historiquement désignée sous le terme de « red man syndrome » (première description en 1959, dénomination en 1985). Ce terme est désormais abandonné en raison de ses connotations racistes envers les peuples autochtones d’Amérique du Nord (Alvarez-Arango et al., NEJM, 2021 ; Austin et al., Hosp Pediatr, 2020). On parle maintenant de réaction de perfusion à la vancomycine.

L’article de référence sur cette question terminologique est celui d’Alvarez-Arango et al. (NEJM, 2021), qui argumente que l’utilisation du terme « red man » perpétue un biais racial systémique et contribue au sous-diagnostic chez les patients à peau foncée et chez les femmes.

2. Épidémiologie

La vancomycine est l’antibiotique le plus fréquemment utilisé dans le traitement des infections à staphylocoque doré aux États-Unis, en raison de la montée des souches résistantes à la méticilline (SARM) (Alvarez-Arango et al., 2021).

La réaction de perfusion représente plus de 16 % des réactions d’hypersensibilité à la vancomycine et constitue l’un de ses effets indésirables les plus fréquents (Alvarez-Arango et al., 2021).

Elle est probablement sous-diagnostiquée chez les femmes et les personnes à peau foncée : l’érythème est moins visible sur peau foncée, et le diagnostic est moins évoqué dans ces populations même après une identification correcte des symptômes. Un diagnostic correct est essentiel pour ne pas retirer à tort un antibiotique aussi important de l’arsenal thérapeutique (Alvarez-Arango et al., 2021).

3. Physiopathologie

La réaction de perfusion à la vancomycine résulte d’une histaminolibération directe, non IgE-médiée, à partir des mastocytes et des basophiles (Polk et al., 1988). Le récepteur MGPRX2 pourrait être en cause.

4. Facteurs de risque

La sévérité de la réaction est corrélée à :

• La vitesse de perfusion (< 60 minutes = risque majeur)
• La concentration de la perfusion (> 5 mg/mL)
• La dose administrée (> 500 mg/jour pendant > 10 jours)

Autres facteurs de risque identifiés : âge entre 20 et 40 ans, peau claire, antécédent de VIR, traitement prolongé (> 7 jours), doses élevées de vancomycine (Alvarez-Arango et al., 2021).

5. Présentation clinique

5.1. Délai

Début typique 15 à 45 minutes après le début de la perfusion (extrêmes : 4 minutes à plusieurs jours après la fin de la perfusion). Les symptômes persistent pendant toute la durée de la perfusion et régressent après ralentissement ou arrêt.

5.2. Signes cliniques

Forme typique :

• Érythème du visage, du cou, du haut du tronc, parfois des membres et des paumes/plantes
• Prurit marqué
• Sensation de chaleur, malaise

Formes sévères (rares) :

• Angiœdème, tachycardie, hypotension
• Douleurs thoraciques ou dorsales, crampes musculaires
• Dyspnée, fièvre, frissons
• Exceptionnellement : arrêt cardiaque -> Tableau indistinguable d’une anaphylaxie allergique dans les formes les plus sévères

6. Diagnostic

Le diagnostic est clinique, fondé sur un faisceau d’arguments :

• Perfusion de vancomycine
• Délai compatible
• Érythème ± prurit ± signes hémodynamiques
• Amélioration après ralentissement ou arrêt de la perfusion

7. Prise en charge

Source : Vancomycin Infusion Reaction

Infectious Diseases Management Program at UCSF, s. d.

7.1. Traitement de la réaction aiguë

1. Arrêt immédiat de la perfusion
2. Antihistaminiques : cétirizine 10 mg PO ou diphénhydramine 50 mg IV (UCSF, Infectious Diseases Management Program)
3. Surveillance tensionnelle ± remplissage vasculaire si hypotension
4. En cas de réaction brutale et sévère : traitement d’une anaphylaxie (adrénaline IM)

7.2. Reprise de la perfusion

• Reprendre la perfusion à 50 % de la vitesse initiale ou < 1 000 mg/h (le plus lent des deux)
• Concentration cible : < 5 mg/mL, idéalement ≤ 3 mg/mL
• Durée de perfusion ≥ 60 minutes systématiquement
• Surveillance clinique rapprochée

7.3. Prévention des récidives

• Prémédication : cétirizine 10 mg PO ou diphénhydramine 50 mg IV, 1 heure avant la perfusion — indiquée en cas de perfusion rapide (urgence, peropératoire) ou d’antécédent de VIR (UCSF ; StatPearls, 2022)
• Réduire systématiquement la concentration et la vitesse de perfusion
• En cas de traitement au long cours avec réactions répétées : envisager une désensibilisation à la vancomycine

7.4. Pas de contre-indication à la vancomycine

La réaction de perfusion à la vancomycine n’est pas une allergie. La vancomycine n’est pas contre-indiquée : la perfusion peut être reprise à vitesse réduite après résolution des symptômes.

8. Quand appeler l’allergologue ?

Pas nécessaire si :

• Prurit et/ou érythème isolés dans un contexte de perfusion trop rapide

Nécessaire si :

• Réaction sévère : hypotension, troubles respiratoires, angiœdème, urticaire diffuse
• Présentation atypique
• Réactions répétées alors que la vancomycine est indispensable

9. Points clés

• La réaction de perfusion à la vancomycine est une réaction pseudo-allergique (non IgE-médiée), médiée par une histaminolibération non spécifique.
• Le terme « red man syndrome » est abandonné en raison de ses connotations racistes ; on parle désormais de « vancomycin infusion reaction ».
• La sévérité est corrélée à la vitesse et à la concentration de la perfusion.
• Le traitement repose sur l’arrêt de la perfusion, les antihistaminiques, puis la reprise à vitesse réduite.
• La réaction de perfusion ne contre-indique pas la vancomycine.

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Bibliographie

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2. Austin JP, Foster BA, Empey A. Replace red man syndrome with vancomycin flushing reaction. Hosp Pediatr. 2020;10:623-624.
3. Azimi E, Reddy VB, Lerner EA. MRGPRX2, atopic dermatitis and red man syndrome. Itch (Phila). 2017;2(1):e5.
4. Konvinse KC, Trubiano JA, Pavlos R, et al. HLA-A*32:01 is strongly associated with vancomycin-induced drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. J Allergy Clin Immunol. 2019;144:183-192.
5. McNeil BD. MRGPRX2 and adverse drug reactions. Front Immunol. 2021;12:676354.
6. Polk RE, Healy DP, Schwartz LB, Rock DT, Garson ML, Roller K. Vancomycin and the red-man syndrome: pharmacodynamics of histamine release. J Infect Dis. 1988;157(3):502-507.
7. Renz CL, Laroche D, Thurn JD, et al. Tryptase levels are not increased during vancomycin-induced anaphylactoid reactions. Anesth Analg. 1998;87(3):681-685.
8. Shrivastava S, Shrivastava S. Vancomycin flushing syndrome: a case report. Cureus. 2024;16(4):e58487.
9. Vancomycin infusion reaction. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2025.
10. Vancomycin Infusion Reaction. Infectious Diseases Management Program at UCSF.
11. Vancomycin infusion reaction: a clinical and therapeutic overview. J Hematol Oncol Pharm. 2022.
12. Drug hypersensitivity to fluoroquinolones, vancomycin, tetracyclines, and macrolides. Clin Rev Allergy Immunol. 2022;62(3):432-448.